Yapay Zeka Sağlık Sigortalarında Devrim mi Yaratacak, Yoksa Bürokrasinin Yeni Aracı mı?
Sağlık sisteminin en karmaşık ve hastalar için en sancılı süreçlerinden biri olan 'ön onay' (prior authorization), yapay zeka entegrasyonu ile büyük bir dönüşümün eşiğinde. Doktorlar tarafından önerilen tıbbi işlemlerin ve ilaçların sigorta şirketleri tarafından karşılanıp karşılanmayacağına karar verilen bu süreç, artık algoritmaların kontrolüne giriyor. Ancak bu geçiş, özellikle 2025 verilerine göre özel sigortalı çalışanların %20'sinin tedavi reddiyle karşılaştığı bir ortamda, sistemin hastaların aleyhine daha da ağırlaşıp ağırlaşmayacağı tartışmalarını tetikledi.
Amerikan Tabipler Birliği'nin (AMA) güncel araştırmasına göre, hekimlerin büyük çoğunluğu yapay zekanın sadece bürokrasiyi hızlandırmakla kalmayıp, tıbbi açıdan gerekli olan tedavilerin reddedilme oranını da artıracağından korkuyor. Sağlık politikası analisti Camm Epstein, teknolojinin amacının gereksiz işlemleri engellemek olması gerektiğini, ancak şu anki uygulamanın gerekli tedavilere erişimi zorlaştırma riski taşıdığını belirtiyor. Hastalar, reddedilen talepler için temyiz süreçleriyle uğraşırken zaman kaybediyor ve NBC News raporlarına göre birçok kişi bu 'onay arafında' kalarak tedavi şansını yitiriyor.
ABD hükümeti ve özel sigorta şirketleri, süreci hızlandırmak için çeşitli reformlar deniyor. 2024 yılında Biden yönetimi, acil durumlarda 72 saat, acil olmayan durumlarda ise yedi gün içinde karar verilmesini zorunlu kılan kurallar getirmişti. Ayrıca Trump yönetimi, sigorta şirketleriyle iş birliği yaparak 2026 yılına kadar kolonoskopi ve katarakt ameliyatı gibi yaygın işlemlerde ön onay gerekliliğini azaltmayı ve 2027 yılına kadar elektronik talepleri standardize etmeyi hedefliyor.
Yeni dönemde ise en büyük hamle, CMS (Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri) tarafından başlatılan ve 2031'e kadar sürecek olan 'WISeR' (Atık ve Uygunsuz Hizmet Azaltma Modeli) projesi ile geliyor. Bu model, yapay zekayı şu kritik alanlarda denetliyor:
- Cilt ve doku replasmanları
- Elektriksel sinir uyarıcı implantlar
- Diz osteoartriti için diz artroskopisi
Bu sistem, makine öğrenimi ve insan klinik incelemesini birleştirerek 'israf ve kötüye kullanımı' engellemeyi amaçlıyor. Ancak geçmiş veriler, Medicare Advantage planlarının bile temel kurallara uygun hastaların %10'undan fazlasını reddettiğini ve bu kararların ancak %81'inin itiraz yoluyla düzeltilebildiğini gösteriyor. Yapay zekanın bu sürece dahil edilmesi, 'tedaviye erişim engeli' endişesini zirveye taşırken, uzmanlar sigorta şirketlerinden algoritmalar konusunda tam şeffaflık ve red gerekçelerinde klinik gerekçelendirme talep ediyor.